BULLETIN D'INSCRIPTION - Bruxelles au fil de l'eau 2013
du 2 au 25 octobre 2013


Complétez ce formulaire et cliquez sur 'Envoyer' en bas de page (* = obligatoire).
Merci d'utiliser 1 formulaire par groupe de max. 60 élèves!
Lors du remplissage du formulaire, utilisez la touche Tab pour passer d'un champ à l'autre.

Pour toute information: tél. 02 206 12 07

ECOLE / GROUPE *
Nom:
Rue:
Code Postal: Commune:
Tél: Fax: Courriel:
CONTACT *
(indiquez le numéro de téléphone permettant de vous joindre - si nécessaire - hors des heures de classe ou le jour de la croisière)
Nom, prénom:
GSM: Courriel:


Souhaite participer à une croisière éducative avec:
Nombre d'élèves/ de participants:   Âge: Classe:
Nombre d'accompagnateurs:   Option:


Les croisières sont programmées du lundi au vendredi, selon les trajets, dates et horaires suivants:

Du 2 au 25 octobre 2013
Ecoles Trajets des croisières Public Dates Horaires
  Longues croisières
(Sainctelette - Buda - Sainctelette)
4-5-6P / 1-2S lundi, mardi,
jeudi, vendredi
9h - 12h
ou
12h30 - 15h30
Courtes croisières
(Sainctelette - Heembeek - Sainctelette)
3M et 1-2-3P mercredi 9h - 9h45 ou
10h - 10h45 ou
11h - 11h45
Autres Croisières éducatives 'sur mesure'
(Sainctelette - Buda - Sainctelette)
groupes d'adultes ou d'enfants mercredi après-midi, weekends ou (avant-)soirées à la demande

Les croisières pour les élèves néerlandophones sont organisées du 2 au 7 octobre et
les croisières pour les élèves francophones, du 8 au 25 octobre 2013.
Les dates qui conviennent le mieux à notre école sont (veuillez indiquer les dates et heures désirées):
1er choix:
2ème choix:
3ème choix:
Remarques:

De quelle manière avez-vous été informé(e) de ces croisières éducatives:
courrier à l'école votre commune article de presse site Internet participation antérieure
Autres:

Date: Signature (si envoi par fax):