FORMULAIRE D'INSCRIPTION
Le 'canal de la Senne', un corridor écologique
au cœur de Bruxelles

mercredi 22 mai 2013

Pour confirmer votre inscription, cliquez sur le bouton 'envoyer' en bas de page.
Informations complémentaires: Coordination Senne-Coördinatie Zenne asbl/vzw
TEL: 02 206 12 07 - E-mail


Veuillez compléter un formulaire d'inscription par personne.
Lors du remplissage du formulaire, utilisez la touche Tab pour passer d'un champ à l'autre - et non la touche Enter.
(*) = obligatoire

Titre:*
Nom:*
Prénom:*
Organisation / service:
Fonction:
n° et rue:
Code Postal:*
Commune:*
Province:*
Tél/GSM:* E-mail:*



Je participerai le mercredi 22 mai:

au programme complet (15h00-19h30 + sandwich)
à une partie du programme:

à la soirée d’info chez Solvay (17h30-19h30 + sandwich)
à 15h pour la découverte de la zone naturelle d’Aquiris
à 16h30 pour la découverte du site de Solvay


Remarques:


Je vous propose d'inviter les personnes/organisations suivantes:

Nom et prénom:
Organisation / service:
E-mail
Nom et prénom:
Organisation / service:
E-mail
Date: