Formulaire d'inscription 21/05/2011

FORMULAIRE D'INSCRIPTION - Samedi 21 mai 2011

Vers l’embouchure de la Senne, à vélo et en bateau

Tél.: + 32 2 206 12 07 / 03 - Fax: + 32 2 203 07 09
* = obligatoire - 1 formulaire par personne.
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Nom et prénom:*

Organisation /service:

Fonction:

Nom de la rue + numéro:

Commune:*

Code postal:*

Tél/GSM:*		E-mail:*

Je serai présent(e) le 21 mai:

	pour le trajet long à vélo de Bruxelles vers le ‘Zennegat’ et retour en bateau et je verse 15 € sur le compte de Coordination Senne () avec la mention ‘Senne - circuit long 21/05*’. Je serai présent(e) avec mon vélo à 9h au quai Béco à Bruxelles et je ferai le retour en bateau (transport du vélo compris).

	pour le trajet court à vélo depuis la gare de Malines vers le ‘Zennegat’ et je verse 25 € (vélo de location inclus) sur le compte de Coordination Senne () avec la mention ‘Senne - circuit court 21/05*’. Je reviendrai en bateau vers Bruxelles (retour du vélo au point de location compris).

Départ (seulement pour le trajet court depuis la gare de Malines):

	Je pars de Tubize (départ du train à 9h32) et j’achète mon ticket de train

	Je pars de Bruxelles–Midi (départ du train à 9h59) et j’achète mon ticket de train

	Je rejoins le point de départ à Malines à 10h20


Je désire réserver un sandwich au café ‘ t Zennegat (à régler sur place) OUI NON La confirmation de votre inscription et les informations pratiques vous seront envoyées dès la réception de votre paiement et au plus tard une semaine avant l’excursion.

Remarques:

Date:

Signature:
(fax)

(*) Numéro du compte 001-4504122-03 (BNP Paribas Fortis) Pour des paiements internationaux: BIC GEBABEBB - IBAN BE21 0014 5041 2203