FORMULAIRE D'INSCRIPTION
Mardi de la Senne: ‘La Senne: opération à coeur ouvert'
Promenade guidée et soirée-débat à Anderlecht
le 29 juin 2010
Merci de remplir un formulaire par personne.
(* = à remplir obligatoirement)
Dès réception de votre inscription, nous vous enverrons une confirmation.
Prénom et nom
*
:
Organisation / service:
Fonction:
N° + rue:
Code postal + commune
*
:
Tél
:
Fax:
E-mail
*
:
Je participerai (veuillez cocher votre choix):
à tout le programme
: promenade guidée, sandwich, boisson et soirée-débat (16h - 21h30)
Participation aux frais: 6 €
uniquement
à la promenade guidée
(16h - 18h)
Participation aux frais: 0 €
Je prendrai un sandwich et une boisson à 18h (participation au frais: 6 €)
uniquement à la soirée-débat
(à partir de 19h)
Participation aux frais: 0 €
Je prendrai un sandwich et une boisson à 18h (participation au frais: 6 €)
Je suis végétarien
Je verse le montant ci-dessus sur le compte 001-4504122-03 de Coordination Senne avec la mention:
nom + prénom + inscription 29/06/2010
Je suggère également d'inviter les personnes / organisations suivantes:
Nom et prénom:
Organisation:
E-mail:
Nom et prénom:
Organisation:
E-mail:
Remarques:
Je ne peux pas venir, mais j'aimerais être tenu(e) au courant des prochaines activités